狗的食道异物：介绍和去除

食道异物 (EFB) 是指吞咽后未能进入胃内的任何摄入物。伴侣动物中最常报告的 EFB 是骨头，但大块的食物、毛球（毛石灰）、零食（牙科咀嚼物、生皮）和尖锐物体（针、鱼钩）也可能卡住。尽管据报道狗和猫都存在 EFB，但它们在猫中相对较少，因为猫是更挑剔的食客。本文回顾了伴侣动物 EFB 的临床体征、诊断和管理。

EFB 的表现和临床体征

有时客户会立即意识到他们的动物吃了不合适的东西，例如鱼钩，并立即寻求兽医护理。然而，更常见的是，患者在摄入 EFB 数小时至数天后出现，此时他们表现出痛苦或妥协的迹象。与 EFB 相关的临床症状包括姿势或头托改变引起的疼痛、流口水（可能流血也可能不流口水）、反流、反复尝试吞咽和厌食。^1,2继发性吸入性肺炎患者可能会咳嗽和/或呼吸频率加快和加快。发热和明显不适提示肺炎或食管穿孔伴脓毒性胸膜炎。

EFB 的诊断

识别 EFB 最实用的方法是通过射线照相。大多数 EFB 位于食管的尾部三分之一处，但所有影像学研究都应包括整个颈部食管，以避免遗漏近端病变（图 1）。^1,3,4不透射线的 EFB 通常很容易识别，尽管家禽骨骼的小梁性质可能有些误导（图 2）。射线可透物体不太容易识别，但可以通过食道中的空气或累积的食物材料来暗示。虽然可以给予少量放射造影剂来确认 EFB，但钡基材料会使内镜取回复杂化，并且禁忌用于食管穿孔患者。

应仔细检查胸片以寻找纵隔空气、胸腔积液或吸入性肺炎的证据（图 3）。游离空气或胸腔积液表明穿孔和相关的纵隔炎、胸膜炎或脓胸。在最近的一项研究中，125 只患有 EFB 的狗中有 4 只（3.2%）在就诊时通过放射线诊断为食管穿孔；随后，另外 10 例 (8%) 患者通过内窥镜检查发现穿孔。这一发现表明 X 线平片对穿孔的诊断敏感性可能有限。对于患有 EFB 的人，计算机断层扫描通常用于评估食道完整性，并且可能对狗和猫同样有利；然而，成本和有限的可用性阻碍了它在兽医患者中的广泛使用。

其他初步诊断应包括全血细胞计数以寻找血液浓缩或败血症的证据，以及带有电解质的血清生化检查。

EFB 的管理

EFB 的管理有多种选择。关于最合适方法的决定取决于患者的状况、EFB 的性质、摄入后的时间（如果已知）、客户的财务资源以及获得专业设施/设备的机会。作者认为，获得积极结果的最佳机会是通过内镜下及时切除（有或没有透视显像），但认识到这种方法并不总是可行的。最近摄入的食物、骨头和零食可以用相对简单的方法处理，而鱼钩通常需要内窥镜或手术切除。长时间（>24 小时）进入食道的物品（特别是骨头或其他硬质材料）可能导致粘膜坏死；这些患者可能最好通过内窥镜方法进行治疗。任何有游离气体、纵隔炎或脓胸迹象的患者都需要紧急转诊至专科机构。

医疗稳定

即时支持治疗应包括适当的液体治疗以解决脱水和电解质失衡问题，同时提供镇痛药（最好是阿片类药物）。建议同时给予 maropitant 以减少继发于阿片类药物给药的呕吐的可能性。应给予可注射的质子泵抑制剂（例如，泮托拉唑 0.5 至 1.0 mg/kg 静脉注射超过 15 分钟）以减轻继发于胃反流的额外食管损伤。肠外抗生素适用于吸入性肺炎和/或胸腔积液或纵隔气肿体征的患者。

EFB 检索

在尝试移除或移除 EFB 之前，患者需要全身麻醉。除非 EFB 压迫气管并且患者的通气能力受到损害，否则在诱导前应适当稳定患者。

用镊子盲目切除

可使用专门的设备来协助移除 EFB；这些是带有各种尖端的长而硬的仪器，旨在抓取（有或没有锁定）固体物体。对于体型较小或 EFB 近端的患者，标准手术器械（如 Carmalt 镊子）可能就足够了。盲目去除可能适用于食品、零食、织物、毛球和最近（<24 小时）摄入的骨头，但可能不适用于鱼钩或长期存在的骨头 EFB，因为食道完整性可能会受到损害。

首选的患者体位通常是右侧卧位，这有助于轻松接触上食管括约肌并有效对齐口腔和食管。在检索设备上放置一条胶带以表示 EFB 与患者下颌尖牙的计算距离（基于射线照相）可能会有所帮助。如果可能，应在手术过程中使用数字射线照相术来确认接近 EFB 和有效移动。本质上，仪器经过润滑，然后轻轻引入，直到它接触到 EFB。然后缓慢打开设备，轻轻推进，然后小心关闭。然后使用中等牵引力收回设备和 EFB。戒断开始时的阻力表明食管粘膜受压，为此应打开设备并重复检索尝试。如果在初始自由运动后遇到阻力，EFB 可能会卡在食管上括约肌处，为此，轻轻旋转并持续牵引通常足以克服这种影响。在此过程中，间歇性射线照相可能非常有帮助。

如果难以安全地抓住 EFB，将带有可充气套囊的管（例如，Foley 导管或气管插管，如果后者可以从异物旁边通过）插入远端食管，可能有助于将其移向口腔。袖带位于 EFB 之外，然后充气，然后轻轻顺行拉动，将 EFB 带入口腔或食道内更容易接近的位置。

盲进胃

对于大型或圆形 EFB，例如位于食道远端三分之一处的食物或最近摄入的骨头，进入胃部是一个不错的选择。对于纤细或扁平的 EFB 和/或鱼钩等嵌入式物品，这不太可能是一种成功的方法。

患者应置于右侧卧位。将合适尺寸的半刚性管（例如，胃管或气管内管）润滑，插入食道，并缓慢推进。一般来说，管子的直径应为 1 至 3 厘米，具体取决于患者的体型。数字射线照相可用于确定与 EFB 的接近度及其移动。目标是驱动 EFB 通过下食管括约肌进入胃；应注意不要简单地旁路或进一步嵌入 EFB 并加剧食管粘膜损伤。食物材料和大部分骨头在成功进入胃后可以留下来消化；可能卡在幽门或小肠中的物体应通过胃切开术取出。

内窥镜检索

内窥镜检查是检索大多数 EFB 的首选方法，尤其是尖锐或嵌入的物品，因为在内窥镜下可视化时可以有效地操纵和分离它们。粘膜的状况也可以在内窥镜检查中进行评估，这对于长期存在的骨 EFBs 是有用的，食管坏死是一个问题。可以使用的范围是中空刚性内窥镜（例如，直肠镜）和柔性内窥镜。

硬性内窥镜使操作者能够使用大型取回设备，并且可以保护食道在去除尖锐的 EFB（如针头和鱼钩）过程中免受进一步损伤。然而，可视化通常不是最理想的，如果无法使用视频内窥镜，操作员必须跪在患者面前。此外，硬性内窥镜可能无法到达更远的物体。

灵活的内窥镜 允许对食道进行详细评估和对 EFB 进行更仔细的操作。小心、定向移动的能力对于取回鱼钩至关重要，因为鱼钩可能嵌在多个位置，需要在清楚了解其连接点的情况下将其取下。

有多种内窥镜取物装置可用，包括篮子、环和抓取器。从业者应该投资于多种不同的设备，并准备好在任何一个程序中尝试各种选择。但是，仪器类型、尺寸和强度是有限的；因此，抓住或抓住一个大的或光滑的物体可能具有挑战性。在这些情况下可能需要推进到胃中（盲目或通过射线照相或荧光透视）。根据 EFB 的性质，一些临床医生会通过半刚性管（例如，马气管内管）插入柔性内窥镜，以保护近端食管免受锋利的 EFB 或鱼钩倒钩的重新接合。这种方法还可以同时使用大型刚性检索设备，

谨慎的空气吹入是刚性和柔性食管镜检查的关键组成部分。对于全层食管穿孔或实质性坏死的患者，过度充气会带来伴或不伴气胸的张力性纵隔气肿的风险。^1个

报告的内窥镜切除成功率范围为 73% 至 92%，并且似乎受 EFB 的性质和临床症状持续时间的影响。^1-4,6

透视检索

透视法的使用遵循盲目去除和盲目推进概述的原则，但包括实时图像引导的优势。在一家教学医院的 61 例入院报告中，该方法成功检索了 51 次 (83%)，包括 10 个鱼钩。⁷这种方法没有广泛使用，尽管作者在执行复杂的内窥镜或手术 EFB 检索时经常使用同步透视。

手术取回

当侵入性较小的方法不成功，或者当影像学或内窥镜证据表明食管严重受损和渗漏时，需要进行颈或经胸食管切开术。在有经验的人手中，报告的结果令人鼓舞；77% 到 93% 的接受手术 EFB 取回的狗存活到出院。

EFB 移除后的患者管理

如果有理由怀疑 EFB 移除后发生穿孔——例如出血过多、呼吸频率明显增加或胸部顺应性改变（通过患者有效通气困难进行定性评估）——应立即拍摄胸部 X 光片。不需要处理少量游离空气，但可能需要排空更多数量的游离空气。实验研究和临床报告表明，小的透壁食管缺损 (<12 mm) 无需干预即可封闭，但如果怀疑存在大的食管缺损，则应考虑手术干预。

在得克萨斯 A&M，食管饲管通常放置在有食管炎内窥镜证据的患者体内，其远端尖端距离受影响区域至少 10 厘米。主要目的是在长期缺氧的情况下提供营养支持；然而，作者认为食管的存在可能会降低随后形成狭窄的可能性。简而言之，在内窥镜下将一根软头导丝穿过病灶，取出内窥镜，然后将食管饲管通过导丝经口插入食管。然后移除导丝，并使用食管喂食管传送器用于完成逆行放置。这种方法可以防止对受损食道造成额外的医源性创伤。让动物随意进食，2-3周后拔掉管子。其他作者描述了在患有严重食管炎的犬中放置胃饲管（经皮或手术）。

所有患者都应接受质子泵抑制剂（最初静脉注射 [例如，泮托拉唑 0.5 至 1.0 mg/kg q24h]，然后口服 [例如奥美拉唑 0.7 mg/kg q12h]），持续 5 至 7 天。硫糖铝浆液（0.25 至 1 克/狗，溶解在 1 至 4 毫升水中）可以口服 q8h 给有食管炎证据的患者，尽管在没有酸性环境的情况下其效果可能是适度的。应根据需要解决术后不适。

EFB 移除的并发症

与 EFB（和/或移除它的努力）相关的直接并发症包括食管穿孔和吸入性肺炎。更常见的是，可能会注意到食管炎的迹象，包括食欲不振、作呕、干呕和不愿进食。长期存在 EFB 的狗更容易发生切除后食管炎（图 4）。患者应接受减酸剂（如质子泵抑制剂）和硫糖铝浆液。甲氧氯普胺（0.2 至 0.5 mg/kg PO、SC、IM 或 IV；1 至 2 mg/kg q24h IV 以恒定速率输注）可收紧下食管括约肌并减少远端胃返流的犬食道炎症。任何长期缺氧的患者都应考虑使用饲管；应仔细考虑管子的类型及其放置方法，以免加重食管炎。

继发于 EFB 的食管狭窄会导致患者严重受损，据报道发生在 1% 至 24% 的患者中。^1-3,6,10具有广泛或周围粘膜接触的长期 EFB 通常与随后的狭窄形成有关。体征通常在 EFB 移除后 2 周内开始出现，包括进食后不久未消化的食物反流，有或没有液体，以及过度的吞咽努力。及时干预是必要的，因为随着瘢痕收缩，狭窄会迅速进展并且管理变得更具挑战性。为了确认和定位病变，需要进行食管镜检查或对比食管造影（最好使用荧光镜检查）。临床医生和客户应了解与造影剂吸入相关的风险。食管狭窄的预后各不相同，但通常需要转诊进行气囊扩张术。有很多方法可以处理这个过程；食管直径，然后在内窥镜和荧光镜同步引导下对狭窄处进行球囊扩张。成功消除病变后，放置带有球囊扩张器的食管饲管，让客户在家中扩张病变数周，并被认为可以降低狭窄复发的风险。

概括

尽管有多种方法可以解决 EFB，但在大多数情况下，内窥镜切除似乎是最合适的方法。在提出治疗建议时，从业者应考虑 EFB 的性质和持续时间，以及客户的财务资源。小型犬和那些有骨头或牙科咀嚼 EFB 的犬更容易出现并发症。^1-3,6小的食管缺损无需手术干预即可治愈，但有纵隔炎或胸膜受累的影像学证据的患者可能需要积极治疗。最常见的主要后遗症是食管狭窄；对于在 EFB 移除后 1 至 2 周出现反流或异常吞咽行为的患者，应及时调查这种可能性。患有 EFB 的狗的总体预后相当好；报告的存活率为 75% 至 95%。

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