在抗生素耐药时代治疗犬浅表脓皮病

犬浅表性脓皮病，也称为细菌性毛囊炎，是兽医面临的最常见问题之一，葡萄球菌抗菌素耐药性的日益普遍对治疗提出了新的挑战。未能识别葡萄球菌的抗菌素耐药性通常会导致无效的经验性治疗选择和长期的临床疾病。此外，人们还担心抗生素耐药菌株在动物和人类之间的潜在传播。

抗生素耐药性的增加要求兽医改变他们治疗细菌性皮肤感染的方法，特别是在全身性抗生素的使用和选择方面。国际伴侣动物传染病协会 (ISCAID, iscaid.org ) 和世界兽医皮肤病学协会 (WAVD, wavd.org )制定了治疗细菌性皮肤感染的具体抗菌指南和临床共识，以帮助兽医充分诊断和治疗治疗脓皮病，使用明智的抗菌疗法来防止细菌耐药。要成功治疗犬脓皮病，重要的是要识别其临床症状，确认感染，并确定和治疗任何潜在原因，以帮助预防脓皮病复发。

引起浅表脓皮病的细菌

假中间葡萄球菌 是犬浅表脓皮病最常见的原因。其他不太常见的革兰氏阳性菌包括施莱菲葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、木糖葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌。很少鉴定出革兰氏阴性菌，例如铜绿假单胞菌和棒状杆菌属。

抗菌素耐药性

当细菌在旨在杀死它们或阻止其生长的抗菌剂存在下存活时，就会产生抗菌素耐药性。导致耐药细菌出现的最重要因素之一是抗菌疗法的使用和滥用。因此，减少兽医学中抗微生物药物的总体使用，尤其是全身性抗微生物药物的使用，有助于降低抗微生物药物耐药性。

多重耐药 (MDR) 细菌是在体外对至少 3 类抗菌药物表现出耐药性的细菌。术语耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 是指对苯唑西林具有抗性的任何葡萄球菌种；也就是说，它在体外表现出对所有β-内酰胺类抗菌剂的耐药性，包括所有头孢菌素、青霉素（包括增效阿莫西林）和碳青霉烯类抗菌剂。当 MRS 表现出对至少 2 种其他抗菌类别的耐药性时，它也被称为 MDR。

临床症状

犬浅表脓皮病的临床症状通常包括红斑丘疹和脓疱（图 1），它们通常与毛囊相关。脓疱的寿命很短，在检查过程中并不总能被发现。随后，通常会出现脱屑、结痂和表皮环（图 2 ）。还可以看到多灶性区域的少毛症或脱毛斑块（虫蛀性脱发；图 3），最常见于短毛品种。临床症状不能区分易感和耐药感染。

诊断

正确治疗浅表性脓皮病的第一步是明确诊断。诊断包括识别典型的临床症状，排除其他类似情况，并通过皮肤细胞学、加或减细菌培养和药敏试验进行确认。这种方法有助于防止对与脓皮病无关的皮肤病不恰当地使用抗菌疗法。

鉴别诊断

应考虑毛囊炎和脓疱病的其他原因，包括蠕形螨病、皮肤癣菌病、无菌性脓疱病如落叶型天疱疮（图 4）和无菌性嗜中性或嗜酸性脓疱病。应进行适当的诊断测试，如皮肤刮片、三眼图、真菌培养和皮肤活检，以排除这些情况。

皮肤细胞学

皮肤细胞学是犬脓皮病最重要的诊断测试；然而，它仍然没有得到充分利用。在使用抗微生物药物之前，浅表脓皮病的诊断需要得到细胞学结果的支持，证明球状细菌通常与炎症细胞（通常是退化的中性粒细胞）相关，如果存在，还与细菌吞噬作用有关（图5  ）。细胞学对于鉴定与其他微生物（如厚皮马拉色菌和不太常见的杆状细菌）的合并感染也非常重要。

细菌培养和药敏试验

细菌培养和药敏试验是一种非常重要的诊断工具，可用于鉴定所涉及的细菌和选择合适的抗微生物疗法 ( BOX 1 )，尤其是在考虑全身性抗生素时。随着兽医学中 MDR 感染的出现，对该测试的需求有所增加。理想情况下，样本应取自脓疱。如果不存在脓疱，可从结痂下的渗出物、表皮衣领处采集样本，如果需要，还可以从丘疹（用 22 号针刺破丘疹）采集样本。目前没有迹象表明使用抗菌药物会影响犬浅表脓皮病病原菌的分离；因此，无论是否使用抗菌药物，都可以在需要时采集样本进行培养。

• 复发性脓皮病史
• 过去 6 个月内任何抗菌药物使用史
• 多个疗程的全身抗菌治疗史
• 对以前或当前的全身抗菌治疗反应不佳的历史
• 多药或甲氧西林耐药感染史
• 开始全身抗菌治疗后 2 周或更长时间出现新的皮肤损伤
• 全身抗菌药物治疗 6 周后存在残留皮肤损伤和细菌细胞学证据
• 在不怀疑污染的情况下通过细胞学鉴定细胞内杆

浅表脓皮病的治疗

没有黄金标准或“一刀切”的治疗方法。治疗必须适合每个患者。选择的治疗类型应基于疾病的性质、病变的严重程度和范围、并发疾病、任何其他给药药物、主人进行局部和全身治疗的能力，以及主人的依从性和经济状况，除了任何已知或预期的抗菌素耐药性。

局部抗菌治疗

局部抗菌疗法可显着治疗犬浅表脓皮病，其价值随着细菌耐药性的出现而上升 ( BOX 2 )。与全身性抗菌药物相比，局部治疗通常更安全并且在皮肤中达到更高的浓度。为防止不必要地使用全身性抗菌药物，在考虑全身性治疗之前，对于浅表脓皮病患者，始终建议进行局部治疗。单独局部治疗可能有效，特别是在轻度至中度感染的情况下（图 6), 但它也可以帮助更快地解决病变并减少全身抗菌药物使用的持续时间。WAVD 的临床共识指南指出，对于涉及 MDR 或 MRS 的任何浅表脓皮病，尤其是具有局部病变的患者，推荐使用具有抗葡萄球菌功效的抗菌剂进行局部治疗。

• 仅限于治疗的器官
• 皮肤浓度高
• 更少的副作用
• 更快地解决感染
• 减少全身抗菌药物的使用或持续时间

含有洗必泰（作者常用）、过氧化苯甲酰、乳酸乙酯、羟基酸（即醋酸、乳酸和苹果酸）和次氯酸等防腐剂的洗发水、摩丝、乳液、湿巾、喷雾剂和漱口液可以每周使用 1 至 3 次，最多每天使用一次，以解决局部和全身性病变，以及进行维护以帮助防止感染复发。至少 5 到 10 分钟的接触时间对于抗菌洗发水的最佳功效很重要。这些产品也可用于维护，以帮助预防常见脓皮病复发时的感染。

含有庆大霉素、杆菌肽、新孢菌素、磺胺嘧啶银、羟基酸或夫西地酸（在美国不可用）的软膏、乳膏、凝胶和喷雾剂每天可结合沐浴或非沐浴日使用 2 至 3 次. 应使用这些局部抗生素疗法，直至皮肤感染完全消退。

莫匹罗星是一种羧酸软膏，对 MRS 皮肤感染非常有效，可用于局部治疗；然而，作者仅在耐药病例中使用莫匹罗星，当其他局部用药无效或在体外表现出耐药性时，因为这是用于治疗人类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 的最重要的局部抗菌剂。作者认为，外用氟喹诺酮类药物不应凭经验使用，如果其他外用药物无效，也应保留用于耐药性更强的病例。

与严重炎症相关的皮肤感染可能受益于含有糖皮质激素（如氢化可的松、倍他米松、莫米松或去炎松）的短期、有限疗程的局部用药；但是，应谨慎使用这些产品，因为长期使用外用糖皮质激素会引起皮肤不良反应（例如皮肤萎缩、伤口）。

教育宠物主人如何正确应用局部治疗并在建议的持续时间内保持正确的时间表非常重要。

全身抗菌治疗

如果选择得当，全身抗菌治疗对犬浅表脓皮病非常有效。成功的全身抗微生物治疗的基本原则包括适当的抗微生物药物选择、有效剂量的确定以及足够长的治疗持续时间以确保感染完全消退。对于首次出现的、非复发性脓皮病病例和未接触过多个疗程的全身性抗菌药物的犬，可以根据经验选择全身性抗菌药物。否则，抗菌药物的选择应始终基于培养和药敏试验的结果。当需要全身性抗生素时，选择活性范围最窄的抗生素将最大限度地减少耐药生物的选择。

WAVD 的临床共识指南指出，当根据历史因素怀疑存在多重耐药感染时，由于这些菌株中多重耐药性的高流行，系统治疗的经验性药物选择始终是禁忌的。 ISCAID 指南最近一次更新于 2014 年，概述了 3 层抗菌剂及其针对犬浅表脓皮病的推荐用途。兽医皮肤科医生的临床使用可能与这些指南不同。作者根据经验和其他出版物，^5-7修改了 ISCAID 层级以实现更严格的抗菌管理（BOX 3）。专栏 3 犬脓皮病全身性抗菌药物的

^选择

第一层（经验使用）

• 第一代头孢菌素（如头孢氨苄）
• 阿莫西林-克拉维酸
• 强化磺胺类药物

第二层（文化）

• 第三代头孢菌素（如头孢泊肟、头孢维星）
• 克林霉素/林可霉素
• 多西环素/米诺环素
• 氯霉素
• 氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星）
• 利福平

第三层（文化）

• 氟喹诺酮类药物（如恩诺沙星、马波沙星、二氟沙星、奥比沙星、普多沙星）
• 不要使用环丙沙星（狗的生物利用度差）

第四层（避免使用）

• 利奈唑胺
• 替考拉宁
• 万古霉素

由 Hillier A、Lloyd DH、Weese JS 等作者修改。犬浅表细菌性毛囊炎的诊断和抗菌治疗指南（国际伴侣动物传染病学会抗菌指南工作组）。兽医皮肤病学杂志2014；25(3)：163-175。

一线抗菌药物是那些可以根据经验使用的药物（无需对以前没有或很少接触抗菌药物的犬进行培养和药敏试验）来治疗浅表脓皮病。许多皮肤科医生首先选择头孢氨苄或头孢氨苄作为浅表脓皮病的经验性治疗，第二选择通常是阿莫西林克拉维酸盐。强化磺胺类药物通常对S pseudintermedius有效；然而，它们可能有许多副作用（例如，甲状腺功能减退症、角膜结膜干燥症、某些品种的超敏反应），尤其是在长时间服用时。

仅当培养和药敏结果表明细菌分离株对任何一线抗菌药物不敏感或患者出现一线抗菌药物的副作用时，才应使用二级抗菌药物。应始终根据充分的体外药敏试验使用二级抗菌药物。作者通常将克林霉素或多西环素视为 MDR 或 MRS 病例的二线抗菌药物的首选，基于它们对这些感染的疗效和安全性。

ISCAID 指南将克林霉素和林可霉素列为第一级抗菌药物。当其他选择（例如头孢菌素）不可行时，作者倾向于根据培养和药敏试验保留这些药物用于二线药物。几份已发表的报告，包括一份关于狗的报告，建议仅根据培养和药敏结果使用克林霉素，因为一种称为 MLSB（大环内酯-林可酰胺-链阳霉素 B）的现象与大环内酯类药物之间的交叉诱导耐药性有关。因此，在考虑使用克林霉素时，重要的是要验证所有测试的大环内酯类都显示出体外敏感性。

氯霉素、利福平和氨基糖苷类通常是 MDR 葡萄球菌感染的最后选择，主要是由于更严重的潜在不良反应。氯霉素和利福平可以安全地用于大多数狗；然而，需要分别密切监测潜在的再生障碍性贫血和肝毒性。历史上，由于担心快速产生耐药性，利福平与其他抗菌药物（如多西环素）联合使用；然而，由于可能产生更多耐药性，应避免使用多种抗生素进行全身治疗。此外，最近的一项研究表明，作为单一疗法的利福平被证明对近 72% 的耐多药甲氧西林脓皮病犬有效；但是，在治疗期间应仔细监测患者的耐药性，尤其是需要几个月的治疗时。

作者认为头孢维星和头孢泊肟是二线抗菌药物，因为它们是第三代头孢菌素，比其他头孢菌素如头孢氨苄和头孢羟氨苄具有更广的抗菌谱。此外，据报道，在狗中发现了超广谱β-内酰胺酶 (ESBL)大肠杆菌，第三代头孢菌素被认为是人类感染 MRSA 和 ESBL大肠杆菌的危险因素。重要的是要记住，任何头孢菌素都不能用于治疗对这些抗生素有耐药性的 MRS 感染。

三线抗菌药物（氟喹诺酮类药物）只有在证明体外药敏且一线和二线抗菌药物无效时才应使用。作者认为这些抗菌药物是治疗犬脓皮病的最后选择，除非出于患者的安全原因需要选择它们。不应使用环丙沙星，因为据报道其在犬中的吸收和生物利用度较差。

兽医不应使用第四级抗菌药物，特别是对于浅表脓皮病的常规病例。它们应该保留用于治疗人类严重的 MRSA 感染。

全身使用抗菌药物的一般指南

在治疗任何感染时，使用正确的剂量、给药频率和持续时间对于取得成功的结果至关重要。给药频率高于每天一次的抗微生物药物（例如，头孢氨苄、克林霉素）称为时间依赖性药物。为了有效，它们在感染部位的浓度必须高于细菌的最低抑制浓度 (MIC)，理想情况下是在给药间隔期间，但至少 75% 的时间是可以接受的。时间依赖性抗菌药物的给药频率不应低于推荐的间隔时间，增加剂量并不一定会提高疗效。

每天仅给予一次的抗菌药物（如恩诺沙星、马波沙星）称为剂量依赖性药物。使用这些抗菌剂时的重要考虑因素是它们在感染部位的浓度高于细菌 MIC 的程度。对于这些抗菌剂，增加剂量会增加疗效，但增加给药频率不会。

目前强烈建议不要使用亚治疗剂量的全身性抗菌药物，包括脉冲治疗方案，因为它们可能会促进抗菌药物耐药性。

^{ISCAID 指南1}和其他地方已公布了犬浅表脓皮病全身用药的推荐剂量。

犬浅表脓皮病的治疗持续时间、预防和控制

浅表脓皮病的典型治疗持续时间为 3 至 4 周，但可能需要更长的时间。目前，兽医皮肤科医生建议在感染完全临床消退后 1 周内治疗浅表脓皮病。脓皮病患者应始终由兽医重新评估，兽医不应仅依靠主人的感觉来确定细菌感染是否已解决。为了防止浅表脓皮病的频繁复发，尝试识别和控制通常使狗易患脓皮病的潜在原发性疾病（例如，过敏、内分泌病）是至关重要的。随访对于评估治疗反应和决定何时停用抗菌药物非常重要。图 7显示作者的后续行动和治疗方案。

轶事证据表明，自体菌苗和商业细菌抗原（例如葡萄球菌裂解物 [Delmont Laboratories ] 和痤疮丙酸杆菌[ImmunoRegulin; Neogen Vet]）可用于刺激针对指定细菌的免疫力并预防或控制脓皮病。

业主遵守推荐的治疗方案对于治疗成功和预防细菌耐药性至关重要。对客户进行关于宠物脓皮病和治疗的教育已被证明可以提高依从性。此外，应教育业主避免或尽量减少全身使用抗菌药物，这样他们就可以成为全球抗击抗菌药物耐药性的解决方案的一部分。

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